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Edad
Correo Electrónico
Teléfono Celular (Opcional)
Campus ---San AgustínCumbresSan Nicolás
Tiempo de congregarse en Convivencia
Estado Civil ---Soltero/aCasado/aDivorciado/aUnión libre o unión de hechoSeparado/aViudo/a
¿Has tenido consejería en Convivencia antes? ---SiNo
Escribe el nombre de la persona(s) con la que tuviste consejería:
¿Ya tuviste un primer contacto con algún consejero? ---SiNo
¿Con quién? ---Pastor Luis OrtízPastor Aaron CuevasJuan Carlos CerónDaniel LiraIvonne MoránMariana CuevasLiliana CastroOtro(a)
Nombre del consejero(a) con el que se tuvo contacto
Asunto o tema a tratar en consejería
¿Asistiría solo(a)? ---SiNo
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